Hans Wolfgang Halbe (**), Rubens Dolce (***), Marcelo Gonçalves (***), Vicente Renato Bagnoli(****) e Laudelino de Oliveira Ramos (*****).

(*) Trabalho realizado no LIM 58, FMUSP. (**) Professor associado de Ginecologia, FMUSP. Responsável pelo LIM 58, FMUSP. (***) Médico colaborador do Setor de Ginecologia Endócrina e Climatério, Clínica Ginecológica, FMUSP.(****) Professor associado de Ginecologia, FMUSP.(*****) Médico colaborador do Setor de Ginecologia Endócrina e Climatério da Clínica Ginecológica, FMUSP.(*****)Professor associado de Ginecologia. Chefe de Clínica, Clínica Ginecológica, ICHC, FMUSP.

O término do amadurecimento do eixo neuroendócrino menstrual se dá ao redor de 5 anos após a menarca. Esse amadurecimento independe da administração de esteróides sexuais, por exemplo, da pílula anticoncepcional. Nos 2 primeiros anos de vida menstrual são comuns os distúrbios menstruais. Na maioria dos casos esses distúrbios são de curta duração, mas podem significar o início de uma irregularidade menstrual crônica. Por essa razão é importante estabelecer desde o início um plano diagnóstico, terapêutico e de seguimento para cada paciente.
O distúrbio mais frequente nas adolescentes é amenorréia secundária e, a seguir, o sangramento uterino disfuncional. Amenorréia primária e desvio menstrual para menos (principalmente espaniomenorréia) são menos frequentes.
A amenorréia secundária está associada em 55% dos casos à amenorréia hipotalâmica; em 44% à síndrome dos ovários policísticos; e em 1% à amenorréia hipergonadotrópica de mulheres jovens ou menopausa precoce.
A amenorréia hipotalâmica ou simplesmente funcional deve-se geralmente ao emagrecimento por restrição calórica, ao exercício físico excessivo ou ao estresse psicológico. Cerca de 4% das pacientes têm hiperprolactinemia.
O sangramento uterino disfuncional (SUD) frequentemente se apresenta como uma urgência médica. Muitas vezes o evento não termina na urgência e se torna repetitivo. O problema clínico do SUD é ser um diagnóstico de exclusão. Nunca há certeza antes da cura de que se trata realmente de um SUD. Em razão disso, é preciso fazer um planejamento diagnóstico, terapêutico e de seguimento prevendo a persistência ou o agravamento do quadro clínico. As causas mais comuns do SUD são imaturidade axial, síndrome puerperal, distúrbios emocionais ou nutricionais, hiperprolactinemia, hipotireoidismo, iatrogenia medicamentosa e síndrome dos ovários policísticos.
Amenorréia primária pode ocorrer com ou sem retardamento do processo geral de amadurecimento ou puberdade tardia. As pacientes com retardo fisiológico da puberdade são frequentemente magras (63%) tendo peso corporal menor do que 85% do peso ideal. A idade óssea é inferior a 14 anos contrastando com a idade cronológica de 15,7 anos. Pode haver anormalidades genéticas.
O desvio menstrual para menos compreende a oligomenorréia e a espaniomenorréia. Aparece durante os primeiros anos de vida menstrual e geralmente resolve espontaneamente. Os casos de hiperandrogenismo em geral associados à síndrome dos ovários policísticos podem evolver para amenorréia secundária ou simplesmente permanecer com desvio menstrual para menos.

Diagnóstico

O diagnóstico dos distúrbios menstruais é realizado pelo conjunto da história, do exame físico e dos exames complementares. O diagnóstico provisório, sem a feitura completa dos exames complementares, poderá ser utilizado nos casos de urgência do SUD para efetuar a parada do sangramento uterino.
Em relação à amenorréia e ao desvio menstrual para menos, a qualquer momento, independentemente do tempo de sintomatologia, na dependência da queixa da paciente, deve-se iniciar a apuração da causa do sintoma. O diagnóstico causal nem sempre é simples; às vezes é complexo e demorado. A estratégia diagnóstica compreende anamnese, exame físico e exames complementares. É uma sequência obrigatória. Facilita muito o raciocínio diagnóstico averiguar a presença de outras manifestações clínicas para constituir uma síndrome. Por exemplo, perda de peso ou mudanças do estilo de vida concomitantes ao quadro favorecem o diagnóstico de um processo funcional.
Inicialmente é preciso excluir ou associados, sintomas que orientarão para o emprego de outros protocolos diagnósticos. Na anamnese e exame físico procurar evidências de galactorréia, hirsutismo, estigmas turnerianos e ambigüidade genital, ginatresias com ausência de útero ou de hímen imperfurado ou septo vaginal transverso, e subseqüente criptomenorréia; de emoções relacionadas ao início da amenorréia; de convulsões ou ausências sugestivas de epilepsia; de emagrecimento rápido ou obesidade; de doenças sistêmicas, tais como insuficiência renal crônica ou cirrose hepática, e de uso de medicamentos particularmente psicotrópicos e pílulas anticoncepcionais. A gravidez deverá ser excluída com todo cuidado. O diagnóstico gira ao redor da apuração do comprometimento de quatro setores do eixo neuroendócrino reprodutor: sistema nervoso central (hipotálamo e sistema límbico), hipófise, ovários e sistema canalicular.
O protocolo diagnóstico para amenorréia e desvio menstrual para menos na adolescência compreende: teste do progestágeno, perfil hipofisário (FSH, LH, PRL, TSH e T4 livre), perfil ovariano (estradiol, testosterona e androstenediona), teste da cortrosina, índice G:I (glicemia e insulina de jejum), ecograma pélvico ou transvaginal e densitometria óssea nos casos de amenorréia. O índice G:I é utilizado para saber se a paciente tem hiperinsulinismo, característica da forma hiperinsulinêmica da SOP. O teste da cortrosina é obrigatório nas pacientes com SOP para excluir déficit de síntese.
No caso do SUD, é necessário realizar os exames complementares para excluir patologia orgânica. No diagnóstico é importante verificar o índice de massa corporal; presença de hirsutismo, anemia, galactorréia e sinais de hipotireoidismo; e o estado dos órgãos genitais para afastar a presença de doença inflamatória pélvica, pólipo cervical ou endometrial, tumor anexial; endometriose, gravidez tópica ou ectópica, DIU, leiomioma ou hiperplasia endometrial.
A propedêutica complementar mínima do SUD é: biópsia endometrial aspirativa com exame histopatológico, ultra-sonografia genital e, se necessário, histero-sonografia de contraste ou histeroscopia, dosagens de beta-hCG, testosterona, androstenediona, FSH, LH, PRL e TSH, colpocitologia oncológica, hemograma completo, exame bacteriológico da secreção cervicovaginal e provas da hemostasia.

Tratamento

O tratamento da amenorréia e do desvio menstrual para menos pode ser etiológico, por exemplo, lise de aderência intra-uterina; fisiopatológico, por exemplo, bromocriptina no caso de hiperprolactinemia; e sintomatológico, por exemplo, administração do progestágeno na amenorréia neural.
O item mais importante relativo ao tratamento da amenorréia primária é a introdução do tratamento de reposição hormonal no tratamento das pacientes com disgenesia gonadal e também com amadurecimento sexual tardio de origem hipotalâmica. O objetivo final do tratamento hormonal de reposição não é somente aumentar a altura da menina e desenvolver as características sexuais secundárias, mas melhorar o seu bem-estar nas áreas críticas da família, escola e sociedade. A estatura baixa acentua a sensação de ser diferente o que é particularmente penoso na vida escolar. Mesmo um pequeno aumento da altura melhora a qualidade de vida. Outro item importante é a mineralização óssea.
A amenorréia secundária deve ser tratada preferencialmente do ponto de vista etiológico. Caso não seja apurada a etiologia, pode-se realizar a reposição hormonal com progestágenos ou ciclos artificiais a longo prazo. Mesmo no caso da paciente que faz terapia, o ciclo hormonal pode tardar a normalizar-se, caso em que a reposição hormonal também está justificada. Adolescentes com diminuição menstrual não necessitam de tratamento na maioria das vezes. A administração de progestágenos pode acelerar a normalização menstrual.
Quando houver associação com a síndrome dos ovários policísticos a conduta varia conforme o quadro clínico das pacientes, havendo três condutas genéricas:

1. Sem queixa de esterilidade, receitar progestágeno durante 5 dias por mês, a partir do 24º dia do ciclo (Provera 5 a 10mg) ou anticoncepcional oral.

2. Queixa de esterilidade, induzir a ovulação.

3. Nos casos com excesso de peso, a conduta básica deve incluir a normalização do peso.

A grande maioria de casos de amenorréia neural está relacionada ao estresse, embora possa haver bloqueios ocasionados por medicamentos, principalmente esteróides sexuais e tranqüilizantes. O retorno da função menstrual poderá ocorrer espontaneamente na vigência dos exames desde que forem suspensos, por exemplo, os tranqüilizantes. O tratamento poderá ser o citrato de clomifeno, 100mg diariamente, via oral, durante 5 dias por mês, 3 a 6 meses, ou então, progestágeno cíclico ou ciclos artificiais.
Na anorexia nervosa, além dessas medidas, instituir alimentação adequada. É necessário solicitar o concurso profissional da saúde mental.
Na amenorréia pós-pílula, excluídas outras causas, tem sido sugerido o uso de dispositivo intra-uterino ou do citrato de clomifeno.
Os casos de puberdade retardada fisiológica poderão ser tratados com baixas doses de estrógenos, como por exemplo, estrógenos conjugados 0,625mg diariamente, durante 6 a 12 meses. A ocorrência de hemorragia intermédia deve ser seguida da instituição do tratamento cíclico com ciclos artificiais até completar o período de tratamento.
Quando houver hiperprolactinemia, o tratamento de escolha é a bromoergocriptina, lisurida ou cabergolina. Os tumores hipofisários não produtores de PRL deverão ser encaminhados ao neurocirurgião.
Os casos de amenorréia ovariana deverão ser submetidos aos ciclos artificiais.
Os casos de aderências intra-uterinas são tratados histeroscopicamente, com seção das traves fibrosas, e depois inserção do dispositivo intra-uterino. Na criptomenorréia, o obstáculo deverá ser removido cirurgicamente.
A conduta terapêutica dos estados intersexuais deverá ser adequada a cada caso.

No caso do SUD, o tratamento de urgência compreende:

1. Antiinflamatórios não hormonais, por exemplo, piroxicam 20 mg cada 12 h por via oral, durante 2 a 5 dias. O tratamento mais prolongado com a droga somente está justificado se houver diminuição acentuada do sangramento nos primeiros 2 dias.

2. Associação de etinilestradiol 0,01 mg e acetato de noretindrona 2 mg por comprimido (AEA), na dose de 3 comprimidos diários, em tomada única, durante 20 dias. Essa medicação poderá ser administrada primariamente ou então no caso em que não tenha efeito o tratamento com antiinflamatórios não hormonais ou ácido tranexâmico nos primeiros 2 dias de administração.

Nesse meio tempo, com a análise dos resultados dos exames exclui-se um processo que tenha relação com gravidez ou causa orgânica, genital ou sistêmica.
O tratamento de manutenção pode ser realizado durante 4 a 6 meses, com a finalidade de diminuir as influências desestabilizadoras sobre o gerador hipotalâmico ou simplesmente colocá-lo em repouso, esperando que esse tempo seja suficiente para a sua recuperação funcional. Compreende a administração dos esteróides sexuais ou dos análogos do GnRH.
A administração do progestágeno mensal visa a corrigir o déficit da progesterona, bastante comum no SUD. Pode-se empregar acetato de noretindrona, na dose diária de 10 mg durante 10 dias mensais, a partir do dia 15 do ciclo menstrual que segue a administração da AEA. Ou também acetato de medroxiprogesterona, na dose diária de 10 mg.
Quando houver necessidade de contracepção pode-se empregar uma pílula combinada de média dosagem contendo levonorgestrel 0,25 mg e etinilestradiol 50 mcg por comprimido ou drágea. Não há necessidade de suspender a pílula após 4 a 6 meses se houver necessidade de continuar a contracepção.
O uso do análogo do GnRH, por exemplo, triptorelina é recomendado nos casos recidivantes.

Referências bibliográficas
Halbe HW: Tratado de Ginecologia, São Paulo, Roca, 3a edição, 2000.
Hayashida SAY et al.: Fisiopatologia da hiperprolactinemia. Sinopse Ginecol Obstet 1:9-14, 1998.
Halbe HW et al.: O ginecologista e a adolescente. 3:53-61, 1998.
Halbe HW: Estratégia diagnóstica na amenorréia. 3:2-6, 1997.